可以自由选择清领，还是不清领？无法强制医生怎样治！案件总结高龄患者陈某，于2016年10月17日15：48分，患者因“3日，再行放半日”就医于北京某著名三甲医院，临床为：意识障碍待查、低井水昏倒可能性大、脑血管病不除外、可能性大、、较慢、、肺部病毒感染、可能性大、摔倒、右、、下肢皮肤多处弹片、2型糖尿病、慢性肾功能不仅有急性减轻、急性肾损伤。入院后，医方向家属交代病情，勒令病危，并予心电监护、吸氧、完备涉及辅助检查、升压、阔血管、补液、降血糖等化疗，对右给与制动器。2016年10月18日，医方考虑到患者肺部病毒感染有可能，给与吸痰、抗感染化疗。

2016年10月19日至2016年10月23日，医方之后给与心电监护、吸氧、升压、阔血管、补液、降血糖、吸痰、抗感染等化疗，并给与利尿、白开水鼻饲、瑞代鼻饲、补足白蛋白等对症反对化疗。2016年10月24日17：20，患者脑溢血排便、跳动骤停，医方给与静脉注射肾上腺素，经抢救无效，患者于2016年10月24日17：28丧生。患者子女三人将医方诉至法院，拒绝：1.判令医方分担侵犯知情同意权的责任；2.判令医方开具临床依据和实际用药表格并真实情况解释医疗措施；3.判令医方因拒绝接受获取与纠纷有关的病历（实际用药）资料、强制三原告控告等态度不道德展开赔礼道歉；4.判令医方按照北京市医保规定承销医疗就诊费用；5.判令医方赔偿金三原告丧生赔偿金3000元、护理费2000元、精神伤害抚慰金5000元；6.判令医方分担本案诉讼费、鉴定费。根据患方叙述，患者因摔倒3日不方便运输才调用了999送往医院，救护车随诊医生在为患者测量血压、血糖后，指出血糖太高立刻要给患者输液，家属说明是因为刚刚喂食未服降糖药造成的，拒绝接受输液，明确指出去医院就是照X光片检查摔倒。

患方认为，救护车随诊医生在家属拒绝接受输液后在途中不时的大声低声，对患者情绪和精神导致恶劣影响。医方接诊后，坚决家属重复解释患者就诊目的是就诊摔倒，当着患者的面说患者病危，借以拒绝将患者送来抢救室。

家属拒绝接受送来抢救室，在按医方拒绝签订几份同意书后，医方才开始表示同意为患者做到X光片、CT等检查。检查结果为右肱骨头骨折和脑部外伤。在患方具体回应只化疗骨折，不要输液用胰岛素的情况下，医方为患者静脉注射大量液体及胰岛素。

患方指出，医方在患者留院仔细观察期间惟留意义务，为患者输液用药量不合乎为高龄患者输液的一般医疗常规，对患者排便、血压、心率等指标出现异常惟任何大力留意及救助义务，以致医方没找到患者排便骤停，没展开及时救治。在家属期望医方解释为患者医疗、用药等就诊情况时，医方公然拒绝接受遵守告诉义务、拒绝接受获取涉及医疗资料，强硬态度被迫家属控告等不道德皆违背了涉及法律法规的规定。医方对患方的意见回应异议，认为医方的医疗不道德是没错误的，患者入院的一系列检查都表明患者是病危状态，医方不应根据患者的状态展开化疗。医方未强制患者展开化疗，对患者展开化疗是出于治病救人的人道主义精神。

因此，医方无过错，不表示同意患方的诉讼请求。法院委托司法鉴定机构展开检验，检验意见书认为：根据主诉、病史、体格检查、辅助检查等做出的临床合乎医疗规范。入院时，患者血压约192/100mmHg，医方给与升压、阔血管化疗合乎医疗常规。入院时，患者呈圆形失眠状态，血糖约34.3mmol/L，融合其糖尿病病史，医方考虑到为糖尿病低井水状态可能性大，并给与降血糖、补液、缺失电解质紊乱等化疗合乎医疗常规。

由于患者高龄，基础疾病多，一般状况极差，且不存在意识障碍、生命体征不平稳，不适合对其右肱骨骨折采行手术化疗方案，入院后医方对其右肱骨骨折给与制动器合乎医疗常规。入院时，患者体温37.6℃，血常规必白细胞激增，入院后持续痉挛，听诊双肺排便音细，可闻及痰鸣音，医方考虑到肺部病毒感染，并给与吸痰、抗感染化疗合乎医疗常规。

入院后，患者尿量偏低，血肌酐进行性下降，医方考虑到病毒感染、心功能不仅有、肾灌入不仅有等因素涉及，并给与必要补液、利尿等对症化疗合乎医疗常规。患者脑溢血排便、跳动骤停后，由于患者家属拒绝接受胸外松开、气管插管、呼吸机辅助通气、深静脉改置管，且患者系由心脏电活动消失，非可除颤心率，故医方仅有给与肾上腺素静脉注射亦合乎医疗常规。

但医方不存在病历书写不规范的罪过：1.无2016年10月23日、2016年10月24日长年医嘱；2.临时医嘱中均无继续执行时间及护士签署。患者死后未行尸体解剖，其明确丧生原因无法确认，仅有能根据现有病历材料对其丧生原因展开推测。根据现有病历材料分析，患者合乎因高血糖低井水状态、肺炎造成病毒感染中毒性休克、排便、循环衰竭丧生。患者丧生系由其自身疾病进展所致，与医方的医疗不道德不不存在因果关系。

医方的罪过（病历书写不规范）与患者丧生亦不不存在因果关系。最后，法院根据检验结果裁决上诉患方的诉讼请求，案件受理费25元、鉴定费12000元由患方自行分担。医疗服务合约并非普通合约！医疗服务关系具备民事合约的基本特征，包括了契约与允诺，医患双方权利义务的对等性、平等性、等价有偿性等特征，因此医患关系归属于医疗服务合约关系。很多患者指出自己是消费者，既然与医院之间创建了服务合约，医院就要给寄予厚望，要根据患者或家属的拒绝展开服务。

于是，当有了不失望、不顺心的情况，就滋扰、赔偿。但实质上医疗服务合约与普通合约有所不同。本案中，法官在起诉书的最后有这样一段话来说明医疗服务合约：患者与医院之间不存在医疗服务合约关系，但该法律关系不同于一般的服务合约法律关系。

由于医学是经验科学，临床医生高超的医疗水平创建在医学理论和非常丰富的临床经验基础上，故医疗不道德具备高度科学性、专业性。因此，就要求了患者在自由选择就诊后，即不应遵从适当的医疗规范及医疗秩序，无法随便的以自身意志不尽相同。

当然，这并不坚称患者有知情同意权，但并无法对知情同意权随便展开不断扩大说明。医疗服务合约，是指双方当事人誓约的由一方当事人获取医疗服务，另一方拒绝接受医疗服务并缴纳医疗费用的合约。获取医疗服务的一方当事人一般来说是医疗机构或医务工作人员，称作医方；拒绝接受医疗服务的一方当事人是患者，称作患方。

合约的标的是人的生命、身体健康和身体利益，合约遵守的主要内容，是医务人员实行医疗不道德和患者拒绝接受医疗不道德，合约遵守的特点，具备技术性、风险性、不得而知性和伦理性。由于医疗服务具备其特殊性，性命攸关、内容专业、结局不确认，因此必须具备专业资质的人员获取医疗服务，也就是说医疗服务合约对获取医疗服务的主体具备资格限制性。当患方挂号就医或办理住院手续后，双方的服务合约就创建了。由于医疗服务具备高度专业性，医方在还款过程中具备高度裁量权，一般来说不必须按照患方的拒绝和指标来履行义务。

但患方对疾病的病因，临床方法、化疗原则以及有可能的医疗结果有“知情权利”，对于类似检查、类似化疗等涉及问题还有决定权。作为一种类似的非要式合同，医疗服务合约的契约不一定是明确的、具体的，更好地是特别强调从法律及伦理的角度医方所不应分担的仅只义务及后合约义务。

非常简单来说，医疗服务合约可以是明确的具体的，比如美容整形合约，具体契约了整形部位、手术方式等。而大部分患者就医，对于临床、化疗、肾功能都是不确认的，因此合约更好地是拒绝医方遵守医疗义务、告诉义务、慎重留意义务、保密义务等，而患者也有义务获取现实的病史、因应医方已完成就诊。“知情、表示同意、自由选择”，不是想选就能选在特别强调“自律决定权”的今天，患方“知情同意权”被过度缩放了。

很多患者或家属高喊着“我们有知情同意权”，对医生的医疗方案指手画脚。实质上，患方的决定权是有容许的自律。

自律决定权，是指具备行为能力并正处于医疗关系中的患者，在谋求医疗服务的过程中，经过自律思维，就关于自己疾病和身体健康问题所做出的符合理性和价值观的要求，并根据要求采行负责管理的行动。从我国涉及法律法规的规定来看，患者的自律决定权主要还包括以下内容：1.有权自律自由选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员。

2.有权自律要求拒绝接受或不拒绝接受任何一项医疗服务，但在类似情况下，如患者生命不妙、神志不清无法自律表达意见可由患者家属要求。3.有权拒绝接受或拒绝接受任何登录的药物、检查、处置或化疗，并有权告诉适当的后果。4.有权拒绝接受非医疗性活动。

5.有权要求出院时间。但患者不能在医疗落幕前行使此权利，且必需签订一项声明或解释，解释病员的出院与医疗单位辨别有违。

6.有权根据自律原则自付费用与其登录的专家辩论病情。7.有权要求转院化疗，但在病情近于不平稳或随时有严重威胁生命有可能的情况下，不应签订一份书面文件，解释在临床医师的充分说明和解读基础上做出的要求。8.有权享用到访及与外界联系，但不应在遵从医院规章制度的基础之上。

9.有权自律要求其遗体或器官如何用于。10.其他依法不应由患者自律要求的事项。患方的决定权主要展现出在：“有权自律要求拒绝接受或不拒绝接受任何一项医疗服务”，“有权拒绝接受或拒绝接受任何登录的药物、检查、处置或化疗”。前提是，医疗服务、检查、化疗等方案都是医生明确提出来的。

医生的医疗方案是必须合乎医疗常规、临床指南、技术规范拒绝的，而患方不能拒绝接受或不拒绝接受，而无法给定明确提出医疗方案强制医方拒绝接受。特别是在急危重症救治时，有创的救治方式必须知情表示同意，而药物化疗方面不能是自由选择救治还是不救治，而无法自由选择用这个药还是那个药（牵涉到到类似用药除外）。

因此，医方在患方对医疗方案明确提出意见、建议、拒绝的时候，必须留意以下几点：1.医方实行的医疗方案必需要合乎医疗常规，坚决底线不放开；2.医方明确提出的类似化疗、类似检查、有创性操作者必须患方书面知情表示同意，签署为证（无论表示同意或不表示同意）；3.患方明确提出违背医疗常规的拒绝要极力拒绝接受；4.在严重威胁生命的情况下，医方要大力救治，患方如果退出化疗，必须在完备涉及申请后再行暂停，并尽早离院；5.并未交费，不是医方不大力化疗的借口，只要患方没退出，就一定要根据医疗常规大力检查、就诊。

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